Traumi in ambiente impervio. Tecniche di immobilizzazione degli arti inferiori.

Sebbene i principi dell’immobilizzazione degli arti inferiori siano simili a quelli dell’arto superiore, le implicazioni non sono le stesse in termini di evacuazione. È più probabile che le fratture degli arti inferiori coinvolgano ossa portanti e quindi richiedano un’immobilizzazione rigida.

In questo approfondimento sui traumi in ambiente impervio vengono illustrate i principi e le tecniche di immobilizzazione degli arti inferiori, in particolare nei casi di:

• Lesioni del femore
• Lesioni del ginocchio
• Lesioni di tibia e perone
• Lesione di caviglia e piede

Lesioni del femore

Le fratture del femore derivano da traumi ad alta forza di impatto. Queste fratture possono essere diagnosticate su base clinica anche in ambiente rurale: deformità, gonfiore e dolorabilità lungo la coscia successivi a traumi significativi sono altamente suggestivi di una frattura del femore. Le fratture che coinvolgono il femore producono un’emorragia significativa: la perdita ematica in seguito a trauma chiuso può essere anche superiore ad un litro.

Un’indicazione generale per il posizionamento di una stecca di trazione è qualsiasi sospetta frattura di femore nel paziente non deambulante. I vantaggi proposti delle stecche di trazione consistono nel ridurre al minimo la perdita di sangue, il dolore e altre conseguenze avverse ottenendo al tempo stesso il riallineamento dei monconi ossei. Non esistono però studi definitivi che dimostrino i benefici in termini di morbilità o mortalità derivanti dall’uso pre-ospedaliero delle stecche di trazione.

Controindicazioni generali al posizionamento della stecca di trazione sono invece le fratture che coinvolgono il ginocchio, il bacino o la caviglia o che includono danni al nervo sciatico. Dalla letteratura emergono controversie riguardo all’opportunità di posizionare una stecca di trazione in caso di frattura femorale esposta, ma questa non è una controindicazione assoluta. In generale, si sostiene che immobilizzare questi pazienti sul campo, aumenti il tempo trascorso sulla scena, andando ad inficiare sull’outcome.

In sintesi, in un paziente con una frattura femorale isolata e senza altre lesioni evidenti, le stecche di trazione possono essere appropriate, ma prima di procedere occorre ricordare sempre che le principali complicanze (lesioni del nervo sciatico o peroneale, lesioni da pressione, emorragia) possono derivare da una manovra di riduzione eseguita in maniera scorretta/incompleta e da problematiche relative ad uso scorretto del presidio o da malposizionamento dello stesso. Altre criticità possono derivare dal fatto che siano necessari almeno due operatori per posizionare la stecca, che occorra trazionare l’arto manualmente per ridurre la frattura fino al posizionamento della stecca, che serva pensare a una modalità di gestione del dolore, che occorra valutare attentamente lo stato neurovascolare dell’arto prima e dopo la trazione e l’applicazione del presidio. Qualora invece si stia trattando un paziente con sospetto di lesioni multiple, occorre valutare attentamente anche il fattore tempo: le stecche di trazione richiedono un certo tempo per essere applicate correttamente e quel tempo deve essere valutato rispetto all’utilizzo di altre manovre di stabilizzazione e allo spostamento del paziente verso il luogo in cui le lesioni possono essere trattate definitivamente.

Esistono molti dispositivi per la trazione del femore (Slishman Traction Splint, Ferno Traction Splint e Sager Traction Splint per citarne alcuni) e tutti si basano sullo stesso principio: una struttura rigida che si ancora al bacino prossimale ed estende la trazione oltre il tallone distale. Considerate le specificità e variabilità di ogni singolo dispositivo, per quanto riguarda le tecniche di applicazione si rimanda al manuale d’uso del presidio a disposizione.

Diversi sistemi di trazione del femore possono essere improvvisati con pochissimo materiale anche in mancanza di dispositivi specifici. Un “sistema a doppia guida” è una tecnica molto semplice che può essere utilizzata in un ambiente impervio in cui lo stivale del paziente può essere utilizzato per improvvisare un attacco per un sistema di trazione. Per realizzarlo occorre disporre due brevi anelli di fettuccia (corridori) sopra e sotto la caviglia (figura A). Successivamente passare i lati lunghi dell’anello attraverso quello corto su entrambi i lati e regolare (figura B).

Un’altra opzione è il “dispositivo di trazione di Buck”, che utilizza un cuscinetto in schiuma e un nastro adesivo e può essere migliore per trasporti più lunghi perché distribuisce la forza di trazione su un’area più ampia. Per confezionare un sistema di trazione di Buck, le staffe in nastro adesivo vengono aggiunte a un piccolo cuscinetto in schiuma avvolto attorno alla gamba. L’intera unità è avvolta con una benda elastica.

Per l’ancoraggio prossimale, è possibile utilizzare un sistema di scorrimento “Fastex/Cam-Lock” e fissarlo a un palo da tenda, a un bastoncino da sci o altro dispositivo simile. Questo sistema utilizza cinghie dotate di cursori tipo Fastex, spesso utilizzate come cinture o per legare oggetti agli zaini, per cui facilmente reperibili. In alternativa, può essere utilizzato un lucchetto in associazione a cinghie in nylon. Posizionata la cinghia attorno all’anca, vincolarla alla porzione distale del supporto rigido, che verrà successivamente fissato alla caviglia, tramite uno dei due procedimenti precedentemente descritti. La trazione si applica facilmente tirando e fissando la cinghia. Nelle immagini sotto si può vedere il confezionamento dei due sistemi di trazione prossimale. Il bastoncino da sci viene utilizzato lateralmente come supporto rigido. Il nastro adesivo viene utilizzato per fissare i componenti. Si consiglia di imbottire secondo necessità le aree a diretto contatto con il dispositivo rigido di supporto.

Lesioni del ginocchio

Un presidio di immobilizzazione per ginocchio viene utilizzato in caso di sospette lesioni al ginocchio, lesioni al tendine rotuleo, lussazioni e altre distorsioni legamentose che interessano l’articolazione. In caso di non disponibilità di un presidio dedicato, un immobilizzatore per ginocchio può essere facilmente confezionato con l’utilizzo di una stecca SAM. Piegare una stecca SAM al centro per creare due lunghezze uguali piegando le metà in modo che la stecca sia larga il doppio a un’estremità rispetto all’altra (figura A). Applicare il nastro adesivo sulla parte superiore e centrale della stecca per mantenere la forma a ventaglio (figura B). Creare una seconda stecca a forma di ventaglio (figura C). Formare una curvatura a C in ciascuna stecca (figura D). Le curve a C dovrebbero apparire come mostrato in figura E. Posizionare le stecche su ciascun lato del ginocchio (figura F). Fissare le stecche con nastro adesivo (figura G).

Lesioni di tibia e perone

Le stecche a gamba lunga vengono utilizzate per le fratture tibiali e fibulari. A seconda della quantità di stabilizzazione necessaria, è possibile applicare una stecca per gamba lunga singola o doppia. La doppia stecca per gamba lunga offre maggiore stabilizzazione. In caso di non disponibilità di un presidio dedicato, un immobilizzatore per questa tipologia di lesioni può essere facilmente confezionato con l’utilizzo di una stecca SAM. Posizionare un’imbottitura attorno alle protuberanze ossee su entrambi i lati della caviglia (figura A). Creare una curva a C su gran parte della stecca, lasciando piatti gli ultimi 15 cm circa (figura B). Applicare una curvatura a C inversa ai bordi per una maggiore resistenza (figura C). Posizionare la stecca contro l’esterno della gamba e piegare gli ultimi 15 cm sotto il piede (figura D). Regolare la stecca per adattarla alla gamba (figura E). Fissare la stecca con pellicola o nastro adesivo (Figura F). Per realizzare una doppia stecca si ripetono con un’altra stecca i passaggi da B a F posizionando le stecche su entrambi i lati della gamba.

Lesioni di caviglia e piede

Le distorsioni della caviglia sono lesioni ortopediche comuni in cui poter incorrere durante le spedizioni ed esistono letteralmente centinaia di esempi di supporti per caviglia, tutori e stecche da banco disponibili sul mercato. Considerata l’elevata incidenza delle distorsioni della caviglia, sembra prudente avere a disposizione nel proprio kit medico una stecca per caviglia leggera e facilmente trasportabile. L’obiettivo è offrire un supporto per la caviglia che si adatti ai limiti di dimensione dello scarpone da trekking del paziente.
In mancanza di presidi di immobilizzazione specifici la staffa per caviglia e le stecche a forma di otto, confezionate con stecche SAM, forniscono una buona immobilizzazione delle lesioni alla caviglia.

Per confezionare una staffa per caviglia partire imbottendo eventuali protuberanze ossee (figura A). Successivamente piegare a metà una stecca SAM (figura B) e applicare le curve a C a due terzi della lunghezza di ciascuna metà aggiungendo curve a C inverse per aumentare il sostegno (figura C). Piegare la stecca della staffa attorno al piede e alla caviglia (figura D). Fissare la stecca con nastro adesivo o pellicola (figura E).

Per confezionare una stecca a forma di otto partire imbottendo eventuali protuberanze ossee (figura A). Posizionare sotto il piede infortunato una stecca SAM piana con il piede del paziente al centro e la stecca davanti al tallone (figura B). Adattare un lato della stecca attorno alla caviglia (figura C). Ripetere con l’altro lato della stecca attorno al lato opposto della caviglia, modellandolo per adattarlo (figura D). Fissare la stecca con nastro adesivo o pellicola (figura E).

La combinazione di entrambe le tecniche di immobilizzazione offre il massimo supporto. Questo viene fatto applicando prima la stecca a forma di otto e poi aggiungendo la stecca per staffa alla caviglia. Questa procedura potrebbe essere potenzialmente utilizzata anche per le fratture metatarsali sotto carico.

Sarah Bertozzi, RN, MSN

Bibliografia

Auerbach PS, Cushing TA, Stuart Harris N. Auerbach’s Wilderness Medicine. 7th Edition. Elsevier

Johnson C, Anderson S, Dallimore J, Imray C, Winser S, Moore J, Warrel D. Oxford Handbook of Expedition and Wilderness Medicine. 2^nd Edition. Oxford University Press