I traumi gravi rappresentano circa l’8% del totale dei decessi annuali. Il sanguinamento post-traumatico e la conseguente coagulopatia traumatica associata rimangono le principali cause di insufficienza multiorgano e morte potenzialmente prevenibili se non diagnosticate e gestite in modo appropriato e tempestivo.
Circa un terzo dei pazienti che hanno subito traumi gravi arrivano in ospedale in stato coagulopatico, ma è dimostrato che un approccio diagnostico e terapeutico sistematico riduce il numero di decessi prevenibili attribuibili a lesioni traumatiche.
Le Linee Guida Europee sulla gestione delle emorragie massive e coagulopatie post-traumatiche (6a edizione, 2023), raccomandano:
- La riduzione al minimo del tempo trascorso tra la lesione e il controllo dell’emorragia (IB);
- La compressione locale delle ferite aperte per limitare il sanguinamento pericoloso per la vita (IB)
- L’uso aggiuntivo del tourniquet per arrestare emorragie potenzialmente letali dovute a lesioni aperte delle estremità, nel contesto pre-ospedaliero (IB)
Se la pressione diretta sulla lesione è una tecnica raccomandata eccellente per il controllo dell’emorragia ed in genere quella che viene applicata come prima strategia di tentativo di emostasi, non sempre risulta fattibile a causa delle caratteristiche dell’ambiente o del numero di persone coinvolte. La pressione diretta è pratica infatti se è coinvolta una sola vittima e ci sono abbastanza soccorritori per controllare l’emorragia e facilitare il trasporto o altre cure. Se ci sono più vittime o il soccorritore deve svolgere attività come il controllo delle vie aeree, l’evacuazione del paziente o la sicurezza, il soccorritore avrà bisogno di altri strumenti in ausilio.
Tourniquet
Per quanto riguarda le lesioni delle estremità, le lesioni penetranti o da esplosione e le amputazioni traumatiche, l’applicazione di un tourniquet risulta spesso necessaria per ottenere il controllo completo dell’emorragia.
Un tourniquet è un dispositivo di costrizione degli arti posizionato nel tentativo di arrestare l’emorragia delle estremità. Se dopo aver esposto la ferita ed effettuato un tentativo di tamponamento che risulta inefficace ed esita in breve tempo in una medicazione inzuppata di sangue, sarà necessario applicare un tourniquet (Step1). Posizionare un tourniquet 5-7 cm sopra la lesione. il tourniquet può essere anche posizionato sopra gli indumenti (Step 2).
Assicurarsi che il tourniquet sia ad almeno 5-7 cm dalla ferita. Il tourniquet deve essere posizionato tra la ferita e il cuore. Non applicare un tourniquet su un’articolazione, come gomito, ginocchio, polso o caviglia: le articolazioni proteggono i passaggi del sangue e prevengono la pressione necessaria per fermare un sanguinamento arterioso (Step 3). Chiudere il tourniquet utilizzando la fibbia e tirare con decisione la cinghia terminale stringendo il più possibile (Step 4).
Ruotare la bacchetta per aumentare la pressione del bracciale sull’arto e fermare il sanguinamento. Fissare la bacchetta in modo che non si srotoli. Se è presente un cinturino in velcro, utilizzare anche quello per evitare sposizionamenti.
I tourniquet devono essere lasciati in sede fino al raggiungimento del controllo chirurgico del sanguinamento; tuttavia, il tempo necessario per la rimozione dovrebbe essere ridotto il più possibile. Annotare l’ora in cui è stato applicato il tourniquet è importante poiché il posizionamento improprio o prolungato di un tourniquet può portare a complicazioni come paralisi dei nervi e ischemia degli arti, ma questi effetti sono rari. L’annotazione del tempo può altresì aiutare i sanitari a valutare quale paziente trattare prima in caso di pazienti multipli.
L’efficace posizionamento di un tourniquet può essere confermato da due elementi: termine del sanguinamento e mancanza di polso periferico. Qualora il sanguinamento non risulti ancora controllato può essere posizionato un ulteriore tourniquet a monte di quello già posizionato.
Un altro device per il controllo dell’emorragia massiva è il tourniquet giunzionale. Ne esistono diversi tipi, con la premessa di base che la cintura circonda il bacino o il busto e dispone di dispositivi di pressione per occludere i vasi ascellari o iliaci esterni. I dispositivi utilizzano la pressione meccanica o pneumatica diretta per ottenere l’occlusione. Esistono dati limitati a sostegno dell’uso di questi tourniquet , ma studi sul tourniquet giunzionale SAM (SAM Medical Products, Wilsonville, OR) suggeriscono che sono efficaci nel controllo dell’emorragia, con un tempo di controllo del sanguinamento di 90 secondi. L’uso di questi presidi richiede però familiarità con essi e, spesso, esercitazioni pratiche ed esperienza prima dell’applicazione.
Medicazioni con agenti emostatici
Per emorragie esterne da siti in cui un tourniquet non può essere applicato in modo efficace o per il sanguinamento da ferite che non richiedono un tourniquet, può essere utilizzata una medicazione con agenti emostatici. La garza emostatica con o senza bendaggio compressivo può essere utilizzata anche per controllare l’emorragia giunzionale comprimibile (come le aree del collo, ascellari e inguinali), ma non deve essere inserita nelle ferite penetranti del torace. Le medicazioni con agenti emostatici, tra cui Combat Gauze, Chito Gauze e Celox Gauze, contengono principi attivi che favoriscono la coagulazione del sangue nel sito di sanguinamento attivo.
Per formare efficacemente un coagulo e arrestare l’emorragia, è necessario inserire la garza emostatica nella ferita per massimizzare il contatto con la fonte attiva del sanguinamento per almeno 90 secondi e applicare successivamente una pressione diretta sulla ferita per almeno 3 minuti (quando si tampona una ferita di grandi dimensioni, potrebbe essere necessaria più di una garza emostatica e/o garze aggiuntive). Una volta controllato il sanguinamento, applicare un bendaggio compressivo.
Nell’utilizzo di questi presidi è importante sapere che, sebbene sia Chito Gauze che Celox Gauze contengano chitosano, che è un derivato dei crostacei, non causano reazione allergica nelle vittime con tale allergia.
Se una ferita medicata con garza emostatica continua a sanguinare dopo 3 minuti di pressione diretta, rimuovere il materiale di confezionamento e riconfezionare una nuova medicazione emostatica, se disponibile. Se non è disponibile ulteriore garza emostatica o se la ferita è stata tamponata con una medicazione in garza non emostatica, rinforzare la medicazione con ulteriore garza non emostatica e applicare pressione diretta e un bendaggio compressivo fino al controllo del sanguinamento.
Dispositivo per la chiusura delle ferite
Il dispositivo per la chiusura delle ferite iTClamp (Innovative Trauma Care, San Antonio, TX) è una recente innovazione che unisce i bordi di una ferita, provocando un ematoma sotto la pelle. Questo ematoma provoca pressione sul sito sanguinante, formando così un coagulo e arrestando il sanguinamento. Il morsetto ha diversi perni che stringono insieme la ferita e la bloccano in posizione. Se le dimensioni ridotte possono essere un vantaggio nella trasportabilità, potrebbero risultare problematiche di fronte ad una ferita ampia o non lineare, in quanto il morsetto potrebbe non garantire una chiusura adeguata. L’iTClamp non richiede ulteriore pressione diretta, né se utilizzato da solo né in combinazione con altri accessori emostatici.
Per l’emorragia esterna della testa e del collo in cui i bordi della ferita possono essere facilmente riavvicinati, l’iTClamp può essere utilizzato come opzione primaria per il controllo dell’emorragia. Se l’iTClamp viene applicato al collo, eseguire un monitoraggio frequente delle vie aeree e valutare la presenza di un ematoma in espansione che potrebbe compromettere le vie aeree. Considerare l’inserimento di una via aerea definitiva se vi è evidenza di un ematoma in espansione. E’ controindicata l’applicazione sopra o vicino all’occhio o alla palpebra (entro 1 cm dall’orbita).
Nel prossimo articolo un approfondimento sulle tecniche di controllo dell’emorragia massiva in mancanza di device dedicati.
Sarah Bertozzi, RN, MSN
Bibliografia
Auerbach PS, Cushing TA, Stuart Harris N. Auerbach’s Wilderness Medicine. 7th Edition. Elsevier
Johnson C, Anderson S, Dallimore J, Imray C, Winser S, Moore J, Warrel D. Oxford Handbook of Expedition and Wilderness Medicine. 2nd Edition. Oxford University Press
Rossaint, R., Afshari, A., Bouillon, B. et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Crit Care 27, 80 (2023). https://doi.org/10.1186/s13054-023-04327-7
www.jts.health.mil (Dicembre 2023)
Wilderness Medical Service 