Il trauma è la principale causa di morte prima dei 46 anni negli Stati Uniti, con stime approssimative di 1 morte correlata a trauma su 5 potenzialmente prevenibili e una rappresentanza dell’8% dei decessi totali ogni anno secondo il Global Burden of Disease Study.
In ambito civile, un terzo delle emorragie fatali conseguenti a traumi si verificano a seguito di gravi lesioni agli arti e, nonostante la pressione manuale diretta esercitata sul sito dell’emorragia rimanga lo standard di trattamento per il suo controllo, recenti evidenze hanno documentato che l’applicazione pre-ospedaliera di presidi per il controllo del sanguinamento può contribuire a diminuire i decessi da emorragia.
A partire dal 2002, l’Esercito Americano ha implementato un nuovo metodo per la gestione dei feriti sui campi di battaglia: il TCCC (Tactical Combat Casualty Care), che prevede un uso estensivo del tourniquet (TQ). In precedenza, l’utilizzo di questo device era considerato l’ultima risorsa con un alto rischio di morbilità aggiuntive. Dopo l’implementazione del TCCC, è stata osservata una drastica diminuzione del 67% delle vittime in combattimento dovute a dissanguamento per emorragia delle estremità. Questo dato ha portato all’attenzione la possibilità di implementare questo approccio anche in ambito civile. Con questo obiettivo, nel 2013, è stata organizzata una conferenza per i rappresentanti del servizio di pubblica sicurezza ad Hartford, negli Stati Uniti, per sviluppare una strategia per aumentare la sopravvivenza della popolazione in caso di attacchi terroristici civili di massa. L’Hartford Consensus raccomanda che una risposta integrata in eventi di massa includa le azioni chiave contenute nell’acronimo THREAT:
- Threat suppression – Soppressione delle minacce
- Hemorrhage control – Controllo dell’emorragia
- Rapid Extraction to safety – Estrazione rapida verso la sicurezza
- Assessment by medical providers – Valutazione da parte degli operatori sanitari.
- Transport to definitive care – Trasporto verso le cure definitive
Oltre a questo sistema di approccio, è stato identificato un nuovo gruppo di potenziali soccorritori: il pubblico presente sulla scena del trauma, i cosiddetti astanti, che possono agire come soccorritori immediati subito dopo un attacco.
Secondo quanto riportato dal Consensus la pressione diretta sula foce emorragica sarebbe il primo e più semplice passo, ma in situazioni in cui la pressione diretta non è un’opzione fattibile, l’effetto salvavita di un tourniquet è diventato sempre più evidente. È però improbabile che gli astanti presenti casualmente sul luogo di un incidente o attentato terroristico abbiano a disposizione attrezzature mediche come TQ o garze emostatiche. Tuttavia, i potenziali strumenti disponibili sulla scena del trauma, come panni, bende, ecc., potrebbero essere utilizzati come TQ improvvisati (I-TQ) per ottenere il controllo temporaneo dell’emorragia. Questi strumenti infatti, possono essere utilizzati, secondo il principio dei TQ commerciali (C-TQ), per esercitare una pressione circolare sufficiente sull’arto su cui si vuole ottenere l’emostasi. Analogamente, la stessa situazione può presentarsi in caso di infortunio con successiva emorragia massiva delle estremità in quelle ambientazioni remote tipiche della Wilderness Medicine.
Tourniquet improvvisati e TCCC
Le indicazioni riguardo l’utilizzo di tourniquet improvvisati derivanti dal TCCC suggeriscono in prima istanza che un dispositivo improvvisato debba essere utilizzato solo in mancanza di un device tradizionale.
L’approccio prevede:
- L’esposizione della lesione per valutare la fonte del sanguinamento (potrebbe essere necessario tagliare o strappare gli abiti)
- Applicare pressione diretta mentre si raccoglie il materiale per confezionare un tourniquet improvvisato
- Raccogliere e preparare rapidamente il materiale idoneo per un tourniquet improvvisato:
- Materiale idoneo: Cinghia, stoffa o materiale flessibile di lunghezza superiore a 1 mt e piegato almeno 5 cm di larghezza (cravatta, bandana, striscia della gamba dei pantaloni o dell’asciugamano, cravatta). Oggetto rigido per dispositivo a torsione di 1-2 cm di diametro e 10-15 cm di lunghezza (bastone di legno, manico di scopa/spazzola, bacchetta per pulire armi, ramo d’albero appena tagliato). Anello di bloccaggio opzionale (portachiavi, sigillo ad anello di una bottiglia di liquido commerciale, elastico pesante o fascia per capelli, moschettone).
- Materiale non idoneo: cavi elettrici, cinture, fili o materiali larghi meno di 5 cm; penne/matite singole, legno non lineare, oggetti di metallo lucido, lacci per stivali/scarpe, fascette da elettricista.
- IDENTIFICARE il sito di applicazione 5-7 cm sopra la lesione. Se il sanguinamento è nell’articolazione, il sito di applicazione è 5-7 cm sopra l’articolazione.
- INSERIRE il tessuto/la cinghia sotto l’arto (Se si utilizza un anello di bloccaggio opzionale, far passare la cinghia attraverso l’anello).
- Legare la prima metà di un nodo piano strettamente e uniformemente (se si utilizza l’anello di bloccaggio opzionale, assicurarsi che il dispositivo ad anello sia a circa 5 cm di distanza dal nodo).
- TENERE il dispositivo del verricello al centro del mezzo nodo e completare la chiusura del nodo piano sul dispositivo a torsione.
- RUOTARE il dispositivo a torsione in una direzione fino a quando l’emorragia non si è fermata e non è più palpabile il polso distale.
- Mantenendo il dispositivo a torsione in posizione, legare intorno ad esso strettamente le code del nodo quadrato originale per fissarlo in posizione (Se si utilizza l’anello opzionale, inserire il dispositivo a torsione nell’anello).
- FISSARE il tourniquet in posizione utilizzando una seconda cravatta, nastro adesivo o striscia di stoffa (se non si utilizza l’anello opzionale).
- DOCUMENTARE l’ora di applicazione del laccio emostatico sulla fronte della vittima.
Tourniquet improvvisati in ambiente wilderness: le coperte isotermiche
Le coperte isotermiche, leggere e poco ingombranti con le loro distintive superfici argentate e dorate sono componenti essenziali dei kit di primo soccorso e delle attrezzature di emergenza professionali.
Uno studio condotto in Austria nel 2020 ha messo alla prova due diverse tipologie di coperte isotermiche riguardo la capacità di resistenza al tensionamento, nell’ipotetico utilizzo come tourniquet improvvisati. Dai risultati è emerso che entrambe le coperte testate hanno dimostrato una rilevante resistenza alla trazione. I risultati suggeriscono che le coperte isotermiche piegate longitudinalmente sono flessibili, resistenti e sufficientemente larghe da funzionare come stabilizzatori pelvici temporanei per il trattamento di fratture pelviche instabili e come tourniquet improvvisati. La capacità di esercitare una pressione tale da interrompere il sanguinamento può essere implementata con l’utilizzo di uno strumento che permetta di generare il meccanismo a torsione (moschettone, ramo, bastone).
Tourniquets commerciali e improvvisati a confronto: dati dalla letteratura scientifica
Da un’analisi della letteratura scientifica sull’argomento emerge che i C-TQ sono in grado di controllare l’emorragia massiva delle estremità sia in ambiente civile, che wilderness, nonostante in questo contesto l’emorragia massiva delle estremità sia meno frequente, a fronte di una maggior casistica di trauma multiplo.
Oltre ad un aumento del tasso di sopravvivenza, è documentata anche una riduzione delle morbilità e, le temute complicanze, che negli anni hanno limitato il posizionamento del presidio, sembrano essere maggiormente collegate al meccanismo lesivo piuttosto che al device stesso.
Rispetto i device disponibili in commercio, la comparazione dei meccanismi d’azione ha evidenziato che, se per oltre vent’anni i dispositivi a torsione sono stati considerati come il gold standard del settore, la recente letteratura suggerisce che potrebbero richiedere più tempo per essere applicati e avere un tasso di insuccesso di applicazione più elevato, a fronte di una maggior semplicità ed efficacia di quelli meccanici.
Se la maggior parte degli articoli scientifici prediligono l’utilizzo di un dispositivo commerciale, qualora disponibile, ad uno improvvisato, tuttavia, occorre sempre ricordare che, di fronte ad un’emorragia massiva delle estremità pericolosa per la vita, il miglior TQ è quello a disposizione.
Per quanto riguarda la caratteristica principale di un TQ ottimale, essa corrisponde alla capacità di occludere completamente il flusso arterioso causando il minor numero possibile di eventi avversi quali dolore ingestibile, paralisi dei nervi o danni ai tessuti.
Tanto è stato già fatto negli ultimi anni in termini di sensibilizzazione alla popolazione verso l’utilizzo del TQ, e, tenuto conto sia della rilevanza del problema, sia del potenziale utilizzo trasversale da parte di sanitari e laici, sarebbe auspicabile che l’informazione e formazione al posizionamento vengano diffuse in modo sempre più capillare, soprattutto rispetto alle caratteristiche che un device dovrebbe avere per risultare efficace nel controllo dell’emorragia, in mancanza di disponibilità di un dispositivo commerciale.
Rispetto questo, fondamentale sarà il ruolo della ricerca e dell’innovazione scientifica nell’individuazione di un design ottimale, efficace e di facile applicazione.
Sarah Bertozzi, RN, MSN
Bibliografia
Alonso-Algarabel, M., Esteban-Sebastià, X., Santillàn-Garcìa, A., Vila-Candel, R., (2019). Tourniquet use in out-of-hospital emergency care: a systematic review. Emergencias 2019; 31:47-54
Annese, F., Tiraboschi, L., Mascioli, L., Sofia, D.M., (2022). Sicurezza ed efficacia nell’utilizzo di tourniquets improvvisati versus dispositivi commerciali nel controllo dell’emorragia massiva: una revisione della letteratura. Scenario 2022; 39(3): 38-43
Auerbach PS, Cushing TA, Stuart Harris N. Auerbach’s Wilderness Medicine. 7th Edition. Elsevier
Charlton, N.P, Swain, J.M., Brozek, J.L., Ludwikowska, M., Singletary, E., Zideman, D., Epstein, J., Darzi, A., Bak, A., Karam, S., Les, Z., Carlson, J.N., Lang, E., Nieuwlaat, R. & On behalf of the International Liason committee on Resuscitation (ILCOR) First AID Task Force. (2020). Control of severe, life-threatening external bleeding in the out-of- hospital setting: a systematic review. Prehospital Emergency Care
Cornelissen, M.P., Brandwijk, A., Schoonmade, L., Giannakopoulus, G., Van Oostendorp, S., Geeraedts, Jr L., (2019). The safety and efficacy of improvised tourniquets in life-threatening hemorrhage: a systematic review. European Journal of Trauma and Emergency Surgery. Springer Nature.
Eilertsen, K.A., Winberg, M., Jeppensen, E., Hval, G., Wisborg, T., (2020). Prehospital Tourniquets in Civilians: A Systematic Review. Prehospital and Disaster Medicine, Vol. 36, No.1
Isser, M., Kranebitter, H., Fink, H., Wiedermann, F.J., Lederer, W., (2020). High Tensile Strength Increases Multifunctional Use of Survival Blankets in Wilderness Emergencies. Wilderness & Enviromental Medicine 2020; 31(2): 215-9
Johnson C, Anderson S, Dallimore J, Imray C, Winser S, Moore J, Warrel D. Oxford Handbook of Expedition and Wilderness Medicine. 2nd Edition. Oxford University Press
Masotta, V., Da Fermo, P., Dante, A., La Cerra, C., Caponnetto, V., Petrucci, C., Alfes, C.M., Lancia, L., (2020). L’utilizzo del tourniquet nelle emorragie da trauma in ambito civile: una revisione narrativa della letteratura. Scenario 2020; 37 (1): 6-11
NAEMT, National Association of Emergency Medical Technician, (2019). TECC: Tactical Emergency Casualty Care. Jones and Bartlett Publishers Inc
Picard, C., O’Dochartaigh, D., Bakal, J.A., Nabipoor, M., Kung, J.Y., Douma, M.J., (2022) Comparison of Non-Clinical Tourniquet Research fo Appliance Superiority & Tolerance (CONTRAST): A systematic review and meta-analysis of commercial and improvised tourniquet devices for arterial occlusion, application speed, and tolerance. Canadian Journal of Emergency Nursing. Vol. 45, No. 2, Summer 2022
Rossaint, R., Afshari, A., Bouillon, B. et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Crit Care 27, 80 (2023). https://doi.org/10.1186/s13054-023-04327-7
Singletary, E.M., Zideman, D.A., Bendall, J.C., Berry, D.C., Borra, V., Carlson, J.N., Cassan, P., Chang, W.T., Charlton, N.P., Djarv, T., Douma, M.J., Epstein, J.L., Hood, N.A., Markenson, D.S., Meyran, D., Orkin, A.M., Sakamoto, T., Swain, J.M., Woodin, J.A., (2020). 2020 International Consensus on First Aid Science With Treatment Recommendations. Circulation. 2020; 142(suppl 1):S284-S334
Sumann, G., Moens, D., Brink, B., Brodmann Maeder, M., Greene, M., Jacob, M., Koirala, P., Zafren, K., Ayala, M., Musi, M., Oshiro, K., Sheets, A., Strapazzon, G., Macias, D., Paal, P., (2020). Multiple trauma management in mountain environments – a scoping review. Evidence based guidelines of the International Commission for Mountain Emergency Medicine (ICAR MedCom). Intended for physician and other advanced life support personnel. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine, 28:117
www.jts.health.mil (Gennaio 2024)
Wilderness Medical Service 