L’ipotermia accidentale è definita come un “calo involontario della temperatura interna fino a 35°C o inferiore” ed è il risultato della perdita netta di calore dal corpo. Più tipica degli ambienti freddi e umidi, l’ipotermia accidentale dovuta all’esposizione ambientale può in realtà verificarsi durante qualsiasi periodo dell’anno.
Il calore può essere perso o guadagnato per conduzione, convezione e irraggiamento e perso per evaporazione:
- La conduzione è il trasferimento diretto del calore dagli oggetti più caldi a quelli più freddi che sono in contatto;
- La convezione è il trasferimento di calore da o verso un gas o un liquido in movimento;
- La radiazione è il trasferimento di calore sotto forma di energia elettromagnetica tra 2 oggetti visibili l’uno dall’altro;
- L’evaporazione è la perdita di calore mediante vaporizzazione di un liquido (solitamente acqua proveniente dal sudore o da fonti esterne) dalla pelle, dagli indumenti a contatto con la pelle o dalla respirazione.
Il corpo umano tenta di mantenere una temperatura interna pari o vicina ai 37 °C. Il centro di controllo termoregolatore nell’ipotalamo riceve input dai recettori termici centrali e periferici. Il segnale termico integrato attiva riflessi autonomi che controllano l’avvio di risposte di raffreddamento come vasodilatazione o sudorazione (perdita di calore) o risposte di riscaldamento come vasocostrizione (ritenzione di calore) o brividi (produzione di calore). Anche il flusso sanguigno periferico è parzialmente regolato dalla temperatura cutanea locale.
L’esercizio fisico e i brividi possono aumentare il tasso metabolico per prevenire l’ipotermia se le riserve nutrizionali e l’isolamento sono adeguati, ma il beneficio può essere limitato dalle condizioni ambientali. La prevenzione dell’ipotermia negli esseri umani dipende principalmente dal comportamento, dall’uso di indumenti isolanti e dall’utilizzo di ripari.
Fisiopatologia e classificazione
Le manifestazioni cliniche dell’ipotermia accidentale riguardano prevalentemente effetti cerebrali e cardiorespiratori. L’attività cerebrale inizia a diminuire a una temperatura interna di circa 33-34 °C e continua a diminuire con un ulteriore raffreddamento. Il raffreddamento del cervello porta a irritabilità, confusione, apatia, scarsa capacità decisionale, letargia, sonnolenza e, nelle forme più gravi, coma. L’abbassamento della temperatura porta ad una riduzione del fabbisogno cerebrale di ossigeno: ciò fornisce una protezione temporanea durante condizioni anossiche come l’arresto cardiaco indotto dal freddo e l’annegamento in acqua fredda. Al di sotto dei 30 °C, la gittata cardiaca diminuisce notevolmente e di solito insorge bradicardia. Anomalie nella conduzione elettrica portano ad aritmie quali extra-sistoli atriali e ventricolari, fibrillazione atriale e fibrillazione ventricolare. Al di sotto di °28 C, il cuore è suscettibile alla fibrillazione ventricolare, che può essere innescata da acidosi, ipocapnia, ipossia o dal movimento. La ridotta risposta ventilatoria all’anidride carbonica porta a ipoventilazione e acidosi respiratoria.
La maggior parte delle linee guida utilizza una classificazione dell’ipotermia basata sulla temperatura interna. L’ipotermia è classificata come lieve a 35-32 °C; moderata a 32-28 °C; o grave a <28 °C.Alcuni esperti sostengono un’ulteriore categoria, l’ipotermia profonda, a <24 o <20 °C. La possibilità di sopravvivenza sembra essere molto più bassa in questo intervallo, probabilmente a causa di un’alta probabilità di arresto cardiaco. Nei casi di ipotermia secondaria all’immersione in acqua fredda, anche la perdita della protezione delle vie aeree e l’annegamento possono contribuire alle cause di morte. Sebbene la temperatura interna venga utilizzata per classificare l’ipotermia, la variazione individuale della temperatura interna è ampia, come è vero per altri parametri fisiologici. In aggiunta occorre considerare che la misurazione della temperatura interna non è sempre fattibile in ambiente extra-ospedaliero.
Raccomandazioni per la rianimazione di pazienti ipotermici secondo le Linee Guida della Wilderness Medical Society
Decisione di rianimare pazienti ipotermici senza segni di vita
- Raccomandazioni: Midriasi, apparente rigor e livor mortis non sono considerate controindicazioni alla rianimazione di un paziente gravemente ipotermico (grado di evidenza 1A). I soccorritori dovrebbero tentare la rianimazione a meno che non esistano controindicazioni (grado di evidenza 1A).
Controindicazioni alla rianimazione dei pazienti ipotermici
Il detto secondo cui “nessuno è morto finché non è caldo e morto” si basa sulla difficoltà di diagnosticare la morte in un paziente ipotermico sul campo. Tuttavia, alcuni pazienti sono davvero freddi e morti.
- Raccomandazioni: Controindicazioni generali al tentativo di rianimazione sul campo includono evidenti lesioni mortali, come decapitazione, lesioni alla testa aperte con perdita di materia cerebrale, resezione del tronco, incenerimento o una parete toracica così rigida da rendere impossibili le compressioni (grado di evidenza 1A).
Indicazioni alla rianimazione cardio-polmonare
La rianimazione è indicata solo in caso di arresto cardiaco ed è controindicata se sono presenti segni di vita, ma in un paziente ipotermico in ambiente extra-ospedaliero, i segni di vita possono essere molto difficili da rilevare. Il freddo può inficiare sulla rilevazione del polso e, se non è disponibile un monitoraggio elettrocardiografico, la diagnosi di arresto cardiaco potrebbe essere difficile.
- Raccomandazioni: I soccorritori dovrebbero fare ogni sforzo per spostare il paziente in un ambiente caldo, come un’ambulanza, un elicottero o una struttura sanitaria dove sia disponibile un monitoraggio cardiaco per guidare la rianimazione e iniziare il riscaldamento (grado di evidenza 1C). Prima di iniziare la rianimazione, sentire il polso carotideo per 1 minuto. Se il polso non viene palpato dopo 1 minuto, iniziare la rianimazione, incluso il supporto ventilatorio (grado di evidenza 1C).
Nessuna temperatura limite per la rianimazione
La temperatura interna più bassa conosciuta dalla quale un paziente con ipotermia accidentale è stato rianimato con successo è 13,7 °C. La temperatura interna più bassa mai indotta terapeuticamente è 9 C. Entrambi i pazienti sono sopravvissuti neurologicamente intatti. L’ipotermia indotta per interventi di chirurgia cardiaca o vascolare è solitamente a 18 °C e, a differenza dell’ipotermia accidentale, è una situazione molto controllata. Non è nota la temperatura più bassa dalla quale gli esseri umani affetti da ipotermia accidentale possono essere rianimati con successo, e le segnalazioni di recupero da temperature interne estremamente basse rendono difficile stabilire una temperatura limite per la rianimazione.
- Raccomandazioni: I tentativi di rianimazione dovrebbero essere continuati indipendentemente dalla temperatura interna misurata (grado di evidenza 2C).
Monitoraggio elettrocardiografico
- Raccomandazioni: La rianimazione deve essere avviata se viene rilevato un ritmo che non genera perfusione, ovvero tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare o asistolia. Se è presente un ritmo cardiaco con complessi QRS organizzati, la RCP non dovrebbe essere eseguita (grado di evidenza 1C) a meno che il monitoraggio ETCO2 non confermi la mancanza di perfusione o l’ecocardiografia mostri che non ci sono contrazioni cardiache corrispondenti all’attività elettrica (grado di evidenza 1B) . Utilizzare l’amplificazione massima sul monitor alla ricerca di complessi QRS (grado di evidenza 1C).
Rianimazione ritardata, intermittente o prolungata
Il raffreddamento riduce il consumo di ossigeno a riposo della maggior parte dei tessuti umani di circa il 6% per ogni diminuzione di 1°C, con una diminuzione maggiore nel tessuto cerebrale. L’ipotermia protegge preferenzialmente il cervello dall’ipossia e l’arresto cardiaco prolungato nei pazienti gravemente ipotermici non causa necessariamente lesioni cerebrali come nei pazienti normotermici. Nell’arresto cardiaco, l’insegnamento classico è che la rianimazione debba essere iniziata tempestivamente e continuata senza interruzione fino a quando non si possa ristabilire il ripristino della circolazione spontanea (ROSC) o venga confermata la morte. Questa strategia di rianimazione potrebbe non essere possibile o giustificata nei pazienti con grave ipotermia: numerosi casi clinici descrivono la sopravvivenza con recupero neurologico quando l’inizio della rianimazione è stato ritardato ed eseguito in modo intermittente: le compressioni continue sono l’ideale, ma potrebbero essere necessarie compressioni intermittenti o ritardate per evacuare il paziente con successo e in sicurezza.
- Raccomandazioni: Per un paziente ipotermico in arresto cardiaco dovrebbe essere eseguita una rianimazione immediata e di alta qualità. Se è impossibile o pericoloso eseguire una rianimazione immediata e continua, i soccorritori dovrebbero eseguire una rianimazione ritardata o intermittente. Idealmente, le compressioni non dovrebbero essere ritardate per più di 10 minuti, un intervallo conservativo basato sulla natura incontrollata dell’arresto cardiaco ipotermico extra-ospedaliero (grado di evidenza 1C). Se la rianimazione non può essere eseguita in modo continuo, le compressioni dovrebbero essere eseguite per un minimo di 5 minuti, con interruzioni tra i periodi di compressioni che non devono superare i 5 minuti (grado di evidenza 1C).
Tecniche di rianimazione durante l’ipotermia
Un paziente ipotermico avrà una parete toracica più rigida rispetto un normotermico, che limita l’efficacia delle compressioni toraciche e della ventilazione con maschera e pallone. Anche la compliance miocardica e polmonare sono marcatamente ridotte nell’ipotermia grave.
- Raccomandazioni: I pazienti in arresto cardiaco dovrebbero ricevere compressioni toraciche alla stessa frequenza dei pazienti normtermici (grado di evidenza 1C). L’utilizzo di un dispositivo di compressione meccanica può diminuire le interruzioni e ridurre l’affaticamento del soccorritore (grado di evidenza 1C).
Defibrillatore Automatico Esterno (DAE)
- Raccomandazioni: Se il DAE consiglia lo shock, i soccorritori devono tentare la defibrillazione e iniziare la rianimazione. Se non è consigliato lo shock con un DAE, non viene rilevato alcun polso carotideo dopo la palpazione per almeno 1 minuto, non si osserva una respirazione normale o altri segni di vita e non è disponibile l’ecografia per verificare l’attività cardiaca o il polso, iniziare la rianimazione (grado di evidenza 1C).
Defibrillazione iniziale in ipotermia
- Raccomandazioni: Se un monitor/defibrillatore mostra una TV o una FV in un paziente la cui temperatura interna si ritiene sia inferiore a 30 °C, si dovrebbe erogare un singolo shock alla massima potenza (grado di evidenza 1C).
Ripetere i tentativi di defibrillazione nei pazienti ipotermici
- Raccomandazione: Se la defibrillazione non ha avuto successo, attendere che il paziente sia stato riscaldato a 30 °C prima di tentare ulteriori shock (grado di evidenza 2C). Raggiunta la temperatura interna di 30°C, seguire le linee guida per la defibrillazione per i pazienti normotermici (grado di evidenza 1C).
Gestione delle vie aeree in ipotermia
I principi di gestione delle vie aeree sono gli stessi sia in un paziente ipotermico che in un paziente normotermico. In un paziente che non respira spontaneamente o che respira spontaneamente ma non protegge le vie aeree a causa di un ridotto livello di coscienza, è indicata la gestione avanzata delle vie aeree con intubazione endotracheale o un dispositivo sovraglottico per fornire una ventilazione adeguata e proteggere dall’aspirazione.
- Raccomandazioni: I vantaggi della gestione avanzata delle vie aeree superano il rischio di causare una FV (grado di evidenza 1C). Un sondino nasogastrico dovrebbe essere posizionato dopo aver assicurato le vie aeree per decomprimere lo stomaco (grado di evidenza 1C).
- Considerazioni pratiche: L’intubazione in sequenza rapida con paralisi può non essere efficace se l’agente paralizzante non è in grado di superare il trisma prodotto dall’ipotermia profonda. Potrebbero essere necessarie l’intubazione a fibre ottiche o la cricotiroidotomia per posizionare un tubo endotracheale se il trisma indotto dal freddo impedisce la laringoscopia. In queste condizioni un dispositivo sovraglottico può essere preferibile all’intubazione endotracheale. Il gonfiaggio eccessivo di un tubo endotracheale o di una cuffia per dispositivo sovraglottico con aria fredda dovrebbe essere evitato perché l’aria all’interno della cuffia si espanderà mentre la vittima si riscalda, potenzialmente comprimendo il tubo o rompendo la cuffia.
Ventilazione in ipotermia senza via aerea avanzata
L’iperventilazione ha molti effetti potenzialmente avversi nell’ipotermia, inclusa la diminuzione del flusso sanguigno cerebrale. Se disponibile, il monitoraggio dell’ETCO2 può essere utilizzato per prevenire l’iperventilazione.
- Raccomandazioni: In assenza di monitoraggio dell’ETCO2, la ventilazione dovrebbe essere erogata alla stessa velocità raccomandata per un paziente normotermico (grado di evidenza 2C).
Ventilazione in ipotermia con via aerea avanzata
Se il paziente è intubato o ha un dispositivo sopraglottico, la ventilazione è più efficace che in un paziente senza gestione avanzata delle vie aeree.
- Raccomandazioni: In un paziente con vie aeree avanzate, se il monitoraggio dell’ETCO2 non è disponibile, la ventilazione dovrebbe essere erogata alla metà della velocità raccomandata per un paziente normotermico per evitare l’iperventilazione (grado di evidenza 1C).
Gestione dell’ETCO2
Il monitoraggio dell’ETCO2 può essere utilizzato per mantenere l’ETCO2 nell’intervallo normale. Questo intervallo dipende dall’altitudine.
- Raccomandazioni: Se è disponibile il monitoraggio dell’ETCO2, questo deve essere mantenuto entro l’intervallo normale. Nei soccorsi ad altitudini superiori a 1200 metri slm, il personale di supporto vitale avanzato dovrebbe considerare range normale di ETCO2 ad una data altitudine (grado di evidenza 1C).
Agenti anestetici e bloccanti neuro-muscolari nell’ipotermia
A basse temperature interne, il metabolismo dei farmaci diminuisce; l’anestesia e il blocco neuro-muscolare sono prolungati.
- Raccomandazioni: Nei pazienti con temperatura interna inferiore a 30°C, i dosaggi degli anestetici e degli agenti bloccanti neuro-muscolari dovrebbero essere ridotti e gli intervalli dovrebbero essere estesi in base al grado di ipotermia. I dati attuali non sono sufficienti per raccomandare protocolli specifici (grado di evidenza 1C).
Ossigeno supplementare
- Raccomandazioni: Un paziente ipotermico dovrebbe ricevere ossigeno supplementare, soprattutto ad altitudini superiori a 2500 metri slm, a causa dei potenziali benefici e dall’assenza di danni noti (grado di evidenza 1C).
Accesso circolatorio in ipotermia
- Raccomandazioni: Se l’accesso circolatorio non può essere ottenuto immediatamente con una via venosa periferica, l’accesso dovrebbe essere ottenuto con metodo intra-osseo (grado di evidenza 1C). L’accesso venoso centrale può essere ottenuto utilizzando una linea femorale se non sono disponibili altre opzioni (grado di evidenza 1C).
Riempimento volemico in ipotermia
Il volume sanguigno circolante nell’ipotermia moderata e grave è ridotto. Durante il riscaldamento, la vasocostrizione che precedentemente limitava lo spazio vascolare viene abolita. Il volume deve essere perciò ripristinato per evitare una grave deplezione di volume con conseguente shock, evitando al tempo stesso la somministrazione di liquidi sufficienti a causare un sovraccarico di volume. Per evitare un ulteriore raffreddamento della temperatura interna, il fluido EV/IO deve essere riscaldato ad almeno 40 °C e preferibilmente a 42 °C. Dovrebbero essere utilizzati scaldaliquidi. Poiché il metabolismo è depresso, i liquidi contenenti glucosio non sono essenziali. Il fluido di scelta per il ripristino del volume è la soluzione salina normale. La soluzione di Ringer lattato non dovrebbe essere utilizzata in un paziente ipotermico poiché il fegato freddo non è in grado di metabolizzare il lattato.
- Raccomandazioni: Rianimare un paziente ipotermico con soluzione fisiologica riscaldata a 40-42 °C somministrata EV o IO. Usare cautela per prevenire il sovraccarico di volume (grado di evidenza 1B).
Gestione dei fluidi in ipotermia
La somministrazione di fluidi in boli, il più rapidamente possibile, anziché tramite infusione continua, allevierà i problemi di raffreddamento del fluido o di congelamento delle linee, che possono verificarsi anche se le linee sono isolate. I boli di 500 ml possono essere titolati per mantenere un’adeguata pressione arteriosa sistolica, a seconda del grado di ipotermia. Non ci sono prove disponibili per quantificare una pressione arteriosa sistolica target.
- Raccomandazioni: Quando possibile, i liquidi dovrebbero essere somministrati come boli piuttosto che mediante infusione continua (grado di evidenza 1C). L’obiettivo della somministrazione di liquidi dovrebbe essere quello di mantenere la pressione arteriosa sistolica a un livello che fornisca un’adeguata perfusione, a seconda del grado di ipotermia (grado di evidenza 1C).
Utilizzo di glucosio esogeno e insulina nell’ipotermia
Ipo e iperglicemia sono stati segnalati nell’ipotermia. Il controllo della glicemia è di routine nei pazienti con un livello di coscienza alterato, ma potrebbe non essere disponibile in ambiente extra-ospedaliero. Non è stato dimostrato che l’iperglicemia sia deleteria nei pazienti ipotermici.
- Raccomandazioni: Il glucosio dovrebbe essere somministrato al paziente ipotermico che è ipoglicemico (grado di evidenza 1A). L’insulina non è inizialmente indicata per l’iperglicemia (grado di evidenza 1B). Se il test della glicemia non è disponibile, il glucosio EV può essere somministrato empiricamente al paziente ipotermico con stato mentale alterato (grado di evidenza 1C).
Effetti dei farmaci vasoattivi e antiaritmici nell’ipotermia
Esistono prove limitate riguardo agli effetti dei farmaci nell’arresto cardiaco ipotermico negli esseri umani.
- Raccomandazioni: Il panel concorda sul fatto che al momento non è possibile fornire alcuna raccomandazione a causa delle limitate evidenze disponibili.
Dosaggio dei farmaci in ipotermia
Nell’ipotermia, il metabolismo dei farmaci diminuisce e il legame proteico aumenta. I farmaci somministrati hanno scarsa attività mentre il paziente è ipotermico, ma possono raggiungere livelli tossici con il riscaldamento.
- Raccomandazioni: Non somministrare farmaci vasoattivi finché il paziente non è stato riscaldato a 30°C (grado di evidenza 1C). Per ridurre al minimo il potenziale di accumulo tossico dei farmaci, può essere somministrata la dose abituale, ma gli intervalli di somministrazione dovrebbero essere due volte più lunghi del solito quando la temperatura interna è compresa tra 30 e 35°C (grado di evidenza 2C).
Pacing transcutaneo in ipotermia
- Raccomandazioni: È opinione condivisa dal panel che la stimolazione transcutanea possa essere utile nell’ipotermia nel contesto di bradicardia con ipotensione sproporzionata rispetto alla temperatura interna (grado di evidenza 2C).
Gestione delle aritmie atriali durante il riscaldamento di un paziente ipotermico
Le aritmie atriali nei pazienti ipotermici durante il riscaldamento sono comuni e si risolvono spontaneamente una volta che il paziente è stato sufficientemente riscaldato.
- Raccomandazioni: Nessun trattamento è indicato per le aritmie atriali in un paziente emodinamicamente stabile durante il riscaldamento (grado di evidenza 1B).
Sarah Bertozzi, RN, MSN
Bibliografia
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Wilderness Medical Service 