Causando circa 236.000 decessi ogni anno, l’annegamento è la terza causa di morte per lesioni accidentali in tutto il mondo. Sebbene la sua incidenza sia gradualmente diminuita nel tempo, esso rimane la principale causa di morte correlata a lesioni accidentali per i bambini di età compresa tra 1 e 4 anni, soprattutto a causa di cadute involontarie in acqua.
La definizione standard di annegamento, elaborata durante il Congresso Mondiale sull’Annegamento del 2002, è “il processo in cui si verifica un danno respiratorio dovuto alla sommersione o all’immersione in un liquido“, per cui sono previsti solo 3 possibili outcomes: annegamento non fatale (con o senza morbilità) e annegamento fatale. Per meglio definire i due differenti meccanismi lesivi con immersione ci si riferisce a una situazione in cui le vie aeree restano sopra l’acqua, mentre la sommersione si riferisce a quando sono sott’acqua.
Per quanto riguarda il meccanismo fisiopatologico dell’annegamento, nel 1965, Greene descriveva che l’inondazione delle vie aeree superiori, dell’albero bronchiale e dei segmenti degli spazi alveolari blocca lo scambio di gas nei polmoni producendo asfissia, con il successivo rapido sviluppo di ipossiemia, ipercapnia e acidosi con la sequenza associata di ipertensione, bradicardia, apnea e respiro affannoso terminale. Ricerche sugli animali hanno esaminato gli effetti emodinamici ed elettrolitici degli annegamenti avvenuti in tipi di acqua con osmolalità diversa (ad esempio, annegamento in acqua salata rispetto a acqua dolce). Sebbene alcuni modelli abbiano indicato una differenza fisiopatologica tra i due, questa si è rivelata di applicabilità limitata negli esseri umani, pertanto la maggior parte delle autorità raccomanda l’interruzione di questa distinzione in modo che l’attenzione possa concentrarsi sul percorso comune di ipossiemia, acidosi, danno polmonare e insufficienza multiorgano, che rimangono i tratti distintivi della fisiopatologia dell’annegamento. La durata dell’ipossiemia tissutale, i tempi di salvataggio e l’istituzione di un’efficace rianimazione cardiopolmonare sono fattori significativi che influenzano la sopravvivenza iniziale dall’incidente da sommersione. La durata della sommersione, la temperatura dell’acqua e la suscettibilità dei tessuti all’ipossiemia determinano gli effetti sui diversi sistemi di organi e la probabilità di sopravvivenza a lungo termine.
Raccomandazioni per la gestione dell’Incidente da Sommersione secondo le Linee Guida della Wilderness Medical Society (2024 Update)
Rianimazione cardiopolmonare e priorità della gestione delle vie aeree
A causa del ruolo centrale dell’ipossiemia nella fisiopatologia dell’annegamento, la rianimazione iniziale dovrebbe concentrarsi sull’assicurazione e il mantenimento della pervietà delle vie aeree e sulla somministrazione di ossigeno alla massima concentrazione disponibile, con possibilità di includere ventilazioni a pressione positiva.
- Raccomandazioni: Fornire ossigeno al cervello è fondamentale per il successo della rianimazione del paziente che sta annegando. Si consiglia di assicurare la via aerea e di fornire ossigeno come interventi prioritari nella rianimazione iniziale. Per il paziente in arresto cardiaco, è raccomandata la ventilazione a pressione positiva in aggiunta alle compressioni toraciche. Se le vie aeree sono gestite in maniera avanzata, è consigliato praticare insufflazioni a intervalli di tempo specificati (ogni 6-8 s), in maniera asincrona rispetto alle compressioni. Per i laici senza formazione sulle ventilazioni di soccorso, è comunque raccomandata la RCP con sole compressioni toraciche. Raccomandazione forte, evidenza di bassa qualità.
Ossigenazione
- Raccomandazioni: Durante la rianimazione di un paziente annegato, si consiglia di somministrare inizialmente ossigeno alla massima concentrazione disponibile. Per il paziente in distress respiratorio o arresto cardiaco, è raccomandata la ventilazione a pressione positiva rispetto a quella standard. Se sono disponibili più devices, deve essere utilizzato quello che fornisce nel modo più efficace la massima concentrazione di ossigeno. Raccomandazione forte, evidenza di bassa qualità.
Defibrillatore automatico esterno
- Raccomandazioni: I ritmi defibrillabili sono rari durante l’annegamento, quindi si consiglia di non posizionare un DAE nei minuti iniziali della rianimazione in caso di annegamento per evitare ritardi o interferenze con l’ossigenazione e la ventilazione. Se disponibili e le risorse lo consentono, dopo aver affrontato l’ossigenazione e la ventilazione, si dovrebbe utilizzare un DAE durante la rianimazione di un paziente annegato. L’uso del DAE non è controindicato in un ambiente umido. Raccomandazione forte, prove di alta qualità.
Compressioni addominali
Con il sopraggiungere dello stato di incoscienza può verificarsi l’ingestione riflessa di acqua dall’ipofaringe nello stomaco. Il dottor Henry Heimlich è stato uno dei sostenitori delle spinte addominali nel trattamento iniziale del paziente annegato, sostenendo che l’acqua aspirata deve prima essere eliminata dalle vie aeree per consentire una ventilazione adeguata. Nei 30 anni successivi al suo rapporto originale, è stata sollevata preoccupazione su questa raccomandazione, con conseguente indagine da parte dell’Institute of Medicine e una revisione sistematica della letteratura da parte della Croce Rossa Americana. Tutte queste indagini non hanno identificato dati di qualità a supporto dell’uso della manovra di Heimlich prima delle ventilazioni, facendo emergere che il suo utilizzo nelle prime fasi della rianimazione ritardi l’erogazione delle ventilazioni e prolunghi l’ipossiemia.
- Raccomandazioni: A causa del rischio di ritardo delle ventilazioni, di non riuscire a eliminare il liquido dalle vie aeree e di peggiorare il vomito, le compressioni addominali (manovra di Heimlich) non sono raccomandate per la rianimazione del paziente che sta annegando. Raccomandazione forte, evidenza di qualità moderata.
Precauzioni per la colonna vertebrale
Da studi retrospettivi su pazienti annegati è emerso che l’incidenza di lesioni della colonna cervicale era bassa (dallo 0,5% al 5%) e che la maggior parte delle lesioni erano correlate ai tuffi dall’alto.
- Raccomandazioni: I pazienti con sindrome da sommersione che mostrano segni di possibili lesioni alla colonna vertebrale, come un deficit neurologico focale, uno stato mentale alterato o hanno una storia di dinamica suggestiva di potenziale lesione, sono considerati a rischio più elevato di lesioni alla colonna vertebrale. Non sono inclusi i pazienti con stato mentale alterato che non hanno subito alcun trauma come evento scatenante. Raccomandazione forte, prove di bassa qualità.
Ipotermia
L’acqua è termicamente neutra a circa 33°C (91°F). Poiché la maggior parte dei pazienti annega in acqua a una temperatura inferiore a questa, l’ipotermia concomitante non è rara. Il principale problema fisiologico dell’annegamento è l’ipossia cerebrale. L’evidenza attuale suggerisce che il cervello può sopportare periodi più lunghi di ipossia se il corpo è più freddo del normale intervallo fisiologico. Se da un lato, lasciare un paziente moderatamente freddo potrebbe essere benefico o almeno innocuo, d’altra parte, l’ipotermia da moderata a grave dovrebbe essere corretta, con la consapevolezza che il riscaldamento può essere operativamente difficile in alcune situazioni di annegamento.
- Raccomandazioni: si consiglia la valutazione e il trattamento dell’ipotermia. Raccomandazione forte, evidenza di bassa qualità.
Management post-rianiamazione: Ossigenazione / Ventilazione
Ventilazione meccanica (VM) : non è disponibile alcuna letteratura che confronti le strategie di ventilazione meccanica extraospedaliera o intraospedaliera per il paziente vittima di incidente da sommersione. La pratica attuale raccomanda una strategia di ventilazione protettiva polmonare simile a quella utilizzata per i pazienti con sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), sulla premessa che il modello di danno polmonare dopo l’annegamento è simile.
- Raccomandazioni: seguire i protocolli di ventilazione protettiva polmonare per la ventilazione meccanica. Raccomandazione forte, prove di bassa qualità.
Ventilazione non Invasiva a Pressione Positiva (NIPPV): Analogamente alla VM, con la NIPPV è possibile ottenere l’aggiunta della pressione positiva nelle vie aeree per prevenire l’atelettasia e supportare l’uso dei muscoli respiratori prevenendo l’ipossiemia. Tuttavia, la NIPPV può essere utilizzata solo in pazienti che respirano spontaneamente e deve essere utilizzata con cautela nei pazienti vittime di incidente da sommersione con stato mentale alterato perché potrebbe esserci un aumento del rischio di vomito e aspirazione.
- Raccomandazioni: Considerare l’uso della NIPPV negli incidenti da sommersione solo in pazienti coscienti con sintomi respiratori da lievi a moderati. È necessario prestare cautela nei pazienti che mostrano uno stato mentale alterato e/o vomito attivo a causa del rischio di aspirazione. Raccomandazione debole, evidenza di bassa qualità.
Terapia Farmacologica: Corticosteroidi e Antibiotici
Corticosteroidi: Storicamente i corticosteroidi sono stai utilizzati nei pazienti con annegati per facilitare il recupero polmonare e la produzione di surfattante. Tuttavia, non esistono evidenze sufficienti a sostegno della somministrazione empirica di corticosteroidi.
- Raccomandazioni: non suggeriamo la somministrazione routinaria di corticosteroidi specificatamente per il trattamento dei pazienti vittime di incidente da sommersione. Raccomandazione forte, prove di bassa qualità.
Antibiotici: Sebbene i microrganismi presenti nell’acqua aspirata possano eventualmente causare polmonite, nessuno studio fino ad oggi ha dimostrato benefici dalla somministrazione empirica di antibiotici in pazienti annegati.
- Raccomandazioni: La terapia antibiotica empirica nel trattamento iniziale non è raccomandata. Dopo la rianimazione iniziale, se è presente polmonite, il trattamento deve essere guidato dalla coltura batterica dell’espettorato o dell’aspirato endotracheale, dalle emocolture o dai test dell’antigene urinario. In assenza di questi test, la decisione di trattare dovrebbe basarsi sull’esame clinico focalizzato sull’evidenza fisica di un’infezione polmonare o sistemica (ad es. febbre, aumento dell’espettorato, auscultazione polmonare anomala). Raccomandazione forte, evidenza di alta qualità.
I servizi di emergenza pre-ospedaliera svolgono un ruolo importantissimo per gli outcomes dei pazienti, ma ad oggi esiste ancora una critica mancanza di solide evidenze riguardanti la gestione pre-ospedaliera dei pazienti vittime di incidenti da sommersione. Spesso infatti occorre fronteggiare sfide logistiche e ambientali non osservate nei tipici scenari pre-ospedalieri, ove formazione aggiornamento atti a migliorare la comprensione delle tipicità del paziente annegato, della dinamica dell’evento e delle relative tempistiche, svolgono un ruolo fondamentale nell’applicazione di trattamenti sempre più efficaci, finalizzati a ridurre il rischio di mortalità e morbilità per questa popolazione di pazienti.
Sarah Bertozzi, RN, MSN
Bibliografia
Auerbach PS, Cushing TA, Stuart Harris N. Auerbach’s Wilderness Medicine. 7th Edition. Elsevier
Davis CA, Schmidt AC, Sempsrott JR, Hawkins SC, Arastu AS, Giesbrecht GG, Cushing TA. Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Treatment and Prevention of Drowning: 2024 Update. Wilderness & Environmental Medicine 2024, Vol. 35 (IS) 94S-111S
Popp LM, Ashburn NP, McGinnis HD, Stopyra JP. Prehospital Cross-Sectional Study of Drowning Patients Across the United States. Wilderness & Environmental Medicine 2021, Sep; 32(3): 271-277
World Health Organization. 2014. Global report on drowning: preventing a leading killer.
Wilderness Medical Service 