La malattia da calore si manifesta come uno spettro di disturbi di gravità variabile quali i crampi da calore, la sincope da calore, l’esaurimento da calore e il colpo di calore.
L’ipertermia consiste in un aumento della temperatura interna al di sopra del normale set-point fisiologico. Il valore di una temperatura normale è generalmente accettato tra 36 °C e 38.
I termini utilizzati per descrivere le varie tipologie di disturbo da calore potrebbero non riflettere esattamente i processi fisiopatologici sottostanti, tuttavia sono utili per descriverne la presentazione clinica, orientare nel trattamento, prevedere i risultati e a scopo epidemiologico.
Il termine crampi da calore descrive il fenomeno clinico delle contrazioni muscolari diffuse e involontarie associate allo sforzo in ambienti caldi. Fu descritto originariamente nel 1933 e attribuito allo squilibrio elettrolitico. Alcune ricerche mostrano che la disidratazione e i disturbi elettrolitici sono associati ai crampi da calore, ma la causa non è chiaramente stabilita.
La sincope da calore si riferisce a una perdita transitoria di coscienza associata all’esposizione al calore con un ritorno relativamente rapido alla normale condizione neurologica. I fattori che contribuiscono possono includere la vasodilatazione periferica, il ristagno ortostatico del sangue, la posizione eretta prolungata, l’età avanzata, la disidratazione, l’utilizzo di alcuni farmaci e integratori alimentari e alcune condizioni mediche coesistenti che riducono la gittata cardiaca, come la cardiopatia ischemica. Sebbene la sincope possa accompagnare forme più gravi di malattia da calore, il termine sincope da calore si riferisce generalmente a una condizione clinica relativamente lieve che dovrebbe risolversi con il riposo e la reidratazione a temperature ambiente confortevoli.
L’esaurimento da calore deriva dall’esposizione a una temperatura ambiente elevata o da uno sforzo intenso. Si manifesta con un pattern di sintomi che vanno da fastidiosi a debilitanti e possono limitare la prosecuzione dell’esercizio fisico al caldo. I sintomi sono variabili e possono includere debolezza, affaticamento, sete, mal di testa, nausea, vertigini e dolori muscolari. L’esaurimento da calore è un disturbo da calore da lieve a moderata che può progredire in colpo di calore se non trattato, sebbene il colpo di calore possa verificarsi improvvisamente anche senza una precedente fase di esaurimento da calore identificabile.
Il colpo di calore è classicamente definito come una temperatura interna superiore a 40°C (104°F) combinata con disfunzione del sistema nervoso centrale (es. encefalopatia, convulsioni o coma). Viene generalmente suddiviso in due categorie: colpo di calore classico o non da sforzo derivante dall’esposizione passiva a temperature ambientali elevate e colpo di calore da sforzo derivante da ipertermia patologica durante un intenso esercizio fisico.
Meccanismi di dispersione del calore e fisiopatologia
Quando la temperatura interna aumenta, la pelle diventa un’area cruciale per la dissipazione del calore. Se la pelle viene mantenuta ad una temperatura elevata dalle condizioni ambientali o dagli indumenti, non può dissipare il calore normalmente. Ciò si traduce inizialmente in un raffreddamento insufficiente, poi, quando la temperatura cutanea aumenta ulteriormente, la pelle può iniziare a riscaldare, anziché raffreddare, il corpo. Quando la produzione metabolica di calore ne supera la capacità di dissipazione, la temperatura interna aumenta e possono verificarsi le malattie da calore.
La perdita di calore è controllata da due serie di meccanismi: meccanismi periferici nella pelle e in altri organi e, in misura maggiore, dal sistema nervoso centrale attraverso l’ipotalamo. Quando il sangue viene deviato verso la periferia per facilitare la perdita di calore, la perfusione renale e splancnica viene ridotta del 30%, il che può causare sintomi gastrointestinali come crampi, nausea e diarrea.
Il colpo di calore si verifica quando la temperatura interna supera un livello soglia critico, portando a una cascata di risposte cellulari e sistemiche, tra cui: la disfunzione termoregolatoria, una risposta di fase acuta e una risposta proteica da shock termico che progredisce in una sequenza simile a quella osservata nella sepsi. A livelli critici di ipertermia, il calore provoca lesioni dirette ai tessuti e morte cellulare tramite apoptosi o necrosi. La gravità delle lesioni è determinata dal livello e dalla durata dello stress termico.
Raccomandazioni per la gestione delle Malattie da Calore secondo le Linee Guida della Wilderness Medical Society (2024 Update)
Prevenzione: Fattori Individuali
- Raccomandazioni: è raccomandato lo screening per condizioni mediche preesistenti significative, incluso un indice di massa corporea elevato (Raccomandazione forte, Evidenza di qualità moderata). Si suggerisce di considerare la storia di malattie da calore come un fattore di rischio relativo per recidive (Raccomandazione forte, Evidenza di bassa qualità). Si raccomanda di evitare l’uso di farmaci che potrebbero limitare la risposta termoregolatoria (Raccomandazione forte, Evidenza di bassa qualità). Per coloro che si preparano all’esposizione al calore, si raccomanda di ottimizzare i livelli generali di capacità aerobica (Raccomandazione forte, Evidenza di qualità moderata). Per ottenere la completa acclimatazione ad un ambiente caldo, si suggeriscono 1-2 ore al giorno di sforzo esposto al calore per almeno 7 giorni (Raccomandazione forte, Evidenza di bassa qualità). Per ridurre il rischio di malattie da calore, si consiglia l’eu-idratazione prima dell’attività fisica (Raccomandazione forte, Evidenza di qualità moderata). Per reintegrare i liquidi durante l’attività, si consiglia l’approccio del “bere al bisogno” sufficiente a prevenire una perdita di peso corporeo >2% (Raccomandazione forte, Evidenza di qualità moderata).
Prevenzione: Considerazioni Ambientali
- Raccomandazioni: quando si valuta il rischio termico ambientale, si consiglia di utilizzare la WBGT – Wet-Bulb Globe Temperature Index come metrica preferita quando disponibile (Raccomandazione forte, Evidenza di alta qualità). La WBGT è un indice composto da temperatura, umidità e radiazione solare che esprime la sollecitazione termica totale su un individuo. È possibile impostare un insieme predeterminato di valori WBGT come soglie per attivare la reidratazione, il raffreddamento attivo e la limitazione o annullamento dell’attività fisica. Quando il WBGT non è disponibile, si consiglia di utilizzare l’indice di calore come metrica di seconda linea per valutare il rischio di calore (Raccomandazione forte, Evidenza di qualità moderata).
Prevenzione: Considerazioni relative all’Attività
- Raccomandazioni: quando si progettano le pause dalle attività, si raccomanda attenzione nell’ottimizzare la durata del riposo e del raffreddamento, possibilmente cambiando ambiente e rimuovendo l’attrezzatura (Raccomandazione forte, Evidenza di bassa qualità).
Prevenzione: Abbigliamento e Attrezzature
Abbigliamento, dispositivi di protezione individuale o altri equipaggiamenti indossati durante un’attività possono limitare o migliorare l’efficienza termoregolatrice del corpo.
- Raccomandazioni: quando si valutano abbigliamento e attrezzature per una determinata attività, si consiglia di effettuare selezioni o modifiche che isolino il corpo da fonti di calore esterne, ottimizzando al contempo le perdite di calore attraverso meccanismi di scambio evaporativi, convettivi, conduttivi e radiativi (Raccomandazione forte, Evidenza di bassa qualità).
Trattamento delle malattie da calore lievi
- Raccomandazioni: per la prima comparsa di una malattia da calore minore in un paziente, raccomandiamo cure di supporto, tra cui il riposo in un’area fresca e il ripristino dei liquidi di base e delle esigenze nutrizionali (Raccomandazione forte, Evidenza di bassa qualità). Per i pazienti con episodi di sincope in ambienti caldi ricorrenti ma non compatibili con il classico collasso associato all’esercizio fisico, è suggerito l’accesso ad una struttura ospedaliera per accertamenti diagnostici cardiologici (Raccomandazione debole, Evidenza di bassa qualità).
Misurazione della temperatura
- Raccomandazioni: quando si valuta un colpo di calore, si raccomanda di usare la temperatura rettale come misura preferita per la temperatura interna (Raccomandazione forte, Evidenza di qualità moderata). In un paziente ipertermico con un sensorio alterato e una presentazione sospetta per colpo di calore, è raccomandato l’uso empirico del raffreddamento attivo anche se la temperatura interna è sconosciuta o misurata e al di sotto della soglia diagnostica di 40 °C (Raccomandazione forte, Evidenza di qualità moderata).
Raffreddamento Passivo
- Raccomandazioni: Si consiglia di utilizzare misure di raffreddamento passivo (posizionare la vittima su un terreno fresco, se disponibile, o su una barriera isolante come un materassino o un sacco a pelo, allentare o rimuovere qualsiasi indumento attillato) per ridurre al minimo lo sforzo termico e massimizzare la perdita di calore (Raccomandazione forte, Evidenza di bassa qualità).
Idratazione
- Raccomandazioni: ridurre al minimo la disidratazione in caso di colpo di calore (Raccomandazione forte, Evidenza di qualità moderata). Per i pazienti con colpo di calore lieve e moderato, si raccomanda di utilizzare il reintegro orale di liquidi come terapia di prima linea per la disidratazione (Raccomandazione forte, Evidenza di qualità moderata). In caso di stato mentale alterato e rischio di convulsioni, il reintegro per via endovenosa riduce al minimo il rischio di aspirazione e compromissione delle vie aeree. Il colpo di calore può verificarsi sia in condizioni di euidratazione che di disidratazione, quindi bisogna fare attenzione a non sovraidratare i pazienti, soprattutto quelli con comorbilità cardiache, poiché ciò può aumentare il rischio di edema polmonare. Qualsiasi tentativo di fornire idratazione in caso di sospetto colpo di calore non deve ritardare il rapido raffreddamento dell’intero corpo. Poiché i pazienti con colpo di calore da esercizio fisico potrebbero essere a volume depleto, si raccomanda di iniziare il trattamento di reidratazione con 1-2 L di liquidi isotonici (cloruro di sodio allo 0,9% o Ringer lattato) per i pazienti adulti o 20 mL/kg di peso corporeo stimato per i pazienti pediatrici (Raccomandazione forte, Evidenza di bassa qualità). L’iponatriemia sintomatica associata all’esercizio può presentarsi in modo simile all’esaurimento da calore, ma quando grave, può manifestarsi più come un colpo di calore con stato mentale alterato (confusione, coma o convulsioni) senza un’altra causa evidente come ipoglicemia, trauma o ipertermia >40 °C. Queste due diagnosi pericolose per la vita condividono fattori di rischio e manifestazioni cliniche, ma necessitano di trattamenti diversi, una situazione potenzialmente rischiosa in contesti wilderness in cui i test diagnostici non sono disponibili. In questi casi, se il sospetto clinico di ieponatremia grave è elevato, il trattamento dovrebbe essere iniziato con un massimo di 3 boli di soluzione salina al 3%, da 100 ml ciascuno, somministrati ogni 10 minuti o fino alla risoluzione dello stato mentale alterato, con rapido trasferimento in una struttura medica.
Immersione in acqua fredda
- Raccomandazioni: si raccomanda di usare l’immersione in acqua ghiacciata per il trattamento del colpo di calore. Se questo non è logisticamente possibile, allora per la terapia di immersione dovrebbe essere usata l’acqua più fredda disponibile (Raccomandazione forte, Evidenza di alta qualità). Nei pazienti sani con colpo di calore da sforzo che vengono sottoposti ad un adeguato raffreddamento sul campo e tornano allo stato mentale e alla mobilità basali entro 2 ore, è suggerita la dimissione senza trasferimento in ospedale (Raccomandazione debole, Evidenza di qualità moderata). Nei pazienti con colpo di calore non da sforzo o comorbilità, si raccomanda il trasporto a un livello di cura superiore anche se la risposta iniziale al trattamento è favorevole (Raccomandazione forte, Evidenza di qualità moderata).
Raffreddamento evaporativo
- Raccomandazioni: Raccomandazione: se non è disponibile l’immersione in acqua fredda, si raccomanda l’uso del raffreddamento evaporativo o convettivo allentando o rimuovendo gli indumenti e bagnando la vittima con acqua fredda come terapia di seconda linea (Raccomandazione forte, Evidenza di bassa qualità).
Impacchi freddi chimici e impacchi di ghiaccio
- Raccomandazioni: Se si utilizzano impacchi di ghiaccio, si consiglia di applicarli su tutto il corpo (Raccomandazione forte, Evidenza di bassa qualità). Se sono disponibili troppo pochi impacchi di ghiaccio per coprire tutto il corpo, si consiglia di applicarli su guance, palmi e piante dei piedi, anziché sulla pelle che ricopre i vasi principali (Raccomandazione forte, Evidenza di bassa qualità).
Antipiretici
- Raccomandazioni: Si sconsiglia l’uso di dantrolene o di agenti antipiretici per il trattamento del colpo di calore (Raccomandazione forte, Evidenza di qualità moderata).
Sarah Bertozzi, RN, MSN
Bibliografia
Eifling KP, Gaudio FG, Dumke C, Lipman GS, Otten EM, Martin AD, Grissom CK. Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Heat Illness: 2024 Update. Wilderness & Environmental Medicine 2024, Vol. 35 (1S) 112S – 127S
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