Nell’arresto cardiaco normotermico il tempo è nemico.
Nell’ipotermia accidentale, il tempo cambia significato.
Siamo abituati a pensare alla mancanza di circolo come a una corsa contro l’orologio: pochi minuti, poi il danno cerebrale irreversibile. È un modello che funziona nella maggior parte degli scenari, ma non in tutti. L’ipotermia è una di quelle eccezioni che mettono in crisi le nostre certezze.
Quando l’arresto cardiaco non è davvero “terminale”
Sotto i 30 °C il metabolismo cerebrale si riduce drasticamente. La richiesta di ossigeno crolla, l’attività neuronale rallenta e il cervello entra in una condizione di tolleranza all’ipoperfusione che sarebbe impensabile a temperatura normale.
Questo significa una cosa semplice e profondamente scomoda:
Un arresto cardiaco ipotermico non segue le stesse regole temporali dell’arresto normotermico.
Il cervello può sopravvivere a periodi di arresto circolatorio che, in altri contesti, sarebbero incompatibili con la vita. Non per miracolo. Per fisiologia.
Eppure, ancora oggi, molti pazienti ipotermici vengono dichiarati morti troppo presto. Non perché l’ipotermia sia irreversibile, ma perché la gravità clinica viene confusa con la futilità terapeutica.
Per anni l’arresto cardiaco ipotermico è stato gestito applicando criteri presi in prestito dall’arresto normotermico: asistolia prolungata, CPR lunga, potassio elevato.
Questi parametri non sono inutili. Ma da soli non descrivono la reversibilità dell’ipotermia.
Ci dicono quanto il paziente è grave. Non ci dicono quanto è recuperabile.
Il risultato è un errore sistemico: interrompere rianimazioni potenzialmente salvabili perché durano “troppo”, perché il monitor è piatto “da troppo tempo”, perché la situazione è “oggettivamente disperata”.
Nell’ipotermico, spesso, non lo è.
ECMO: non accanimento, ma rianimazione fisiologica
Nel paziente ipotermico in arresto cardiaco, l’ECMO (più correttamente ECLS in configurazione veno-arteriosa) non rappresenta una terapia estrema.
Rappresenta la prosecuzione fisiologicamente coerente della rianimazione.
La VA-ECMO consente di:
- ristabilire una perfusione cerebrale efficace
- garantire ossigenazione stabile
- effettuare un rewarming controllato e graduale
- ridurre il danno da riperfusione e l’instabilità metabolica
Non stiamo “tenendo in vita un morto”.
Stiamo dando tempo a un organismo rallentato dal freddo di riavviarsi.
Le più recenti raccomandazioni ELSO e ICAR sono chiare:
asistolia prolungata, CPR di lunga durata ed età avanzata non sono criteri di esclusione assoluti nell’arresto cardiaco ipotermico.
Questo è un cambio di paradigma netto. E inevitabilmente scomodo.
Quanto può durare davvero una rianimazione?
La domanda arriva sempre, prima o poi:
“Ma fino a quando ha senso continuare?”
La risposta che diamo spesso è culturale, non scientifica.
È influenzata dalla stanchezza del team, dal contesto logistico, dal disagio di una CPR che si prolunga oltre ciò che siamo abituati a considerare “ragionevole”.
La letteratura racconta un’altra storia.
Sono descritti casi di arresto cardiaco ipotermico in cui la rianimazione è stata protratta per ore, non per minuti, con completa ripresa della funzione neurologica.
In uno dei casi più estremi mai riportati, un paziente in arresto cardiaco da ipotermia profonda è stato sottoposto a CPR ed ECLS per oltre otto ore e mezza, seguite da rewarming extracorporeo controllato.
Il paziente è sopravvissuto senza deficit neurologici permanenti.
Otto ore.
Un tempo che, in qualunque altro scenario, avremmo considerato incompatibile con la vita cerebrale.
Esistono anche casi di CPR continua per oltre cinque ore, inizialmente senza supporto extracorporeo, con ritorno spontaneo della circolazione e dimissione neurologicamente integra.
Contesti remoti, soccorso complesso, esposizione prolungata al freddo.
Questi non sono record da Guinness.
Sono dimostrazioni fisiologiche di un concetto chiave:
Nell’ipotermico profondo non esiste un limite temporale assoluto oltre il quale il danno neurologico è inevitabile.
Decidere con metodo, non con l’istinto: il ruolo dell’HOPE score
Il decision making moderno si è progressivamente spostato dai singoli parametri isolati a modelli predittivi integrati. Il più validato, nel contesto dell’arresto cardiaco ipotermico trattato con ECLS, è l’HOPE score.
L’HOPE score integra:
- temperatura corporea
- durata della rianimazione
- potassio sierico
- età
- meccanismo dell’ipotermia
Una probabilità di sopravvivenza ≥10% è oggi considerata sufficiente per procedere con ECLS.
Dieci per cento può sembrare poco solo finché non ci poniamo una domanda onesta: in quale altro arresto cardiaco accetteremmo di interrompere una rianimazione con una possibilità documentata di outcome neurologicamente favorevole?
Il messaggio per i setting wilderness e preospedalieri
Nel contesto wilderness e preospedaliero il messaggio è chiaro:
Non serve avere l’ECMO sul posto.
Serve sapere quando non fermarsi.
Questo cambia il significato della CPR prolungata.
Cambia la decisione di trasporto verso un centro hub.
Cambia la comunicazione con la centrale operativa.
Cambia, soprattutto, la responsabilità clinica.
Perché nel paziente ipotermico, spesso, non è il freddo a uccidere.
È la rinuncia precoce.
“Not dead until warm and dead” non è uno slogan romantico.
È una sintesi brutale di fisiologia ed evidenze.
Nel paziente ipotermico in arresto cardiaco, interrompere la rianimazione senza aver seriamente considerato l’ECLS non è prudenza clinica.
È, troppo spesso, un errore irreversibile.
Il freddo rallenta la morte.
Ma solo se noi rallentiamo il nostro bisogno di fermarsi.
Sarah Bertozzi, RN, MSN
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